Actuellement, les renoncements aux soins sont encore trop fréquents, même si, en France, le reste à charge (RAC) en santé est l’un des plus faible de l’OCDE avec 8,3%. Toutefois, trois secteurs se distinguent par leur RAC important :
- 22% pour l’optique.
- 41% pour les soins prothétiques en dentaire.
- 56% pour les audioprothèses.
Le renoncement aux soins est corrélé en grande partie au reste à charge puisqu’il est de :
- 10,1% pour l’optique.
- 16,8% pour le dentaire.
- 70% pour les audioprothèses (seulement 30% des 6 millions de personnes malentendantes sont appareillées).
Ce renoncement aux soins a des conséquences sur la santé publique, le maintien de la socialisation et l’augmentation des dépenses de santé.
C’est dans ce contexte que se met en place le dispositif « reste à charge zéro » ou « 100% santé ».
Afin d’arriver à un reste à charge zéro (RAC 0), plusieurs acteurs et paramètres sont sollicités :
- L’assurance maladie obligatoire (AMO) qui va réévaluer le montant de ses remboursements pour certaines prestations.
- L’assurance maladie complémentaire (AMC) assurera le complément du remboursement de la Sécurité sociale.
- Les partenaires sociaux et le gouvernement pour la révision des contrats responsables.
- Les représentants des professionnels de santé ou de dispositifs médicaux avec lesquels des plafonds seront instaurés ou diminués dans le cadre d’accords avec la sécurité sociale.
L’atteinte du RAC 0 sera lissée dans le temps pour être effective sur les trois secteurs de soins en 2021.
Le calendrier
1.- Pour
les soins d’optique
Deux paniers
de soins sont mis en place :
Ø
Classe de prise en charge renforcée « 100% santé » l’AMO et l’AMC assurent à
100% le remboursement.
La mise en
place de prix limite de vente est fixée sur des équipements répondant à des
exigences de qualité (choix de 17 modèles différents adultes (10 enfants),
verres durcis, amincis, anti–reflets).
Ø
Panier de soins à tarifs libres : le nouveau contrat responsable.
Prise en
charge des montures limitée à 100€ dans le nouveau contrat responsable.
Attention ! Dans l’actuel contrat responsable, le renouvellement
de l’équipement (verres, monture) est possible tous les ans pour les mineurs. Dans
le nouveau contrat responsable, le renouvellement est possible jusqu’à 15 ans
seulement. Le renouvellement au bout d’un an pour raison médicale reste
en vigueur pour les adultes et par conséquence l’enfant de 16 ans.
2- Pour
les soins prothétiques dentaires
Ce type de
soin n’a pas de plafond dans le contrat responsable actuel, les remboursements
assurés par la complémentaire santé sont en moyenne de 52% (23% pour l’AMO) en
fonction des garanties du régime négocié dans la branche ou l’entreprise. Dans
le projet de décret, 3 paniers de soins sont envisagés dans la convention
signée avec les dentistes :
Ø
Un panier « 100% santé » classe de prise en charge renforcée soumis à un prix
limité de vente (PLV) couvert à 100% par l’AMO et l’AMC.
Un panier
aux tarifs maitrisés avec des prix limites de vente mais pas nécessairement
couvert à 100% par l’AMO et l’AMC.
Ø
Un panier à tarifs libres.
Le montant
tarifs plafonnés (paniers 1 et 2) variera en fonction du matériau utilisé et de
la localisation des dents (dents visibles, molaires).
Le panier «
100% santé » concernera les couronnes céramique, métallique, les inlays et
couronnes provisoires, les bridges (en 2020), les prothèses amovibles (en
2021).
L'analyse Cédétiste.
3- Soins
audioprothèses
L’audioprothèse
n’a pas de plafond maximum dans le contrat responsable en application
actuellement. En moyenne, le reste à charge est aujourd’hui de 1700€ pour les
deux oreilles. Dans le décret, il est créé deux paniers :
Ø
Le panier classe de prise en charge renforcée « 100% santé » où le prix limité
de vente diminuera progressivement (voir tableau du calendrier). Il sera
procédé également à une augmentation progressive de la base de remboursement de
la Sécurité sociale pour atteindre son doublement en 2021 et permettre avec
l’AMC un RAC 0.
Ø
Le panier libre avec des mesures de maitrise des risques d’inflation comprend :
s
Une clause sur la structure des prix avec le déclenchement automatique de prix
limite de vente (PLV), lorsque le prix médian de la classe II atteint 1600€.
s
Le plafond du contrat responsable de prise en charge de l’AMO et l’AMC est à
1700€ par oreille.
Le délai minimal de renouvellement est fixé à 4 ans (pour les deux paniers),
les professionnels du secteur devront garantir les appareils pour cette durée.
Pour la CFDT, il est important que les partenaires
sociaux dans les branches et entreprises se fixent un calendrier de travail
rapidement, puisqu’il leur
reste 12 mois pour négocier la mise à jour de leur accord complémentaire santé
sur le contrat responsable et la mise en place du 100% santé.
En effet, afin d’offrir aux salariés le meilleur
choix de couverture possible, les
accords devront comporter à la fois les dispositifs « 100% santé » et la mise à
jour du contrat responsable. Si cette mise à jour n’est pas effective
au 1er janvier 2020 les avantages sociaux et fiscaux liés au contrat responsable
pour les entreprises seront supprimés, et surtout, les salariés seront moins bien couverts.